Monnette A, Chen E, Hong D, Bazzano A, Dixon S, Arnold WD, Shi L. Treatment preference among patients with spinal muscular atrophy (SMA): a discrete choice experiment. Orphanet J Rare Dis 2021, 16:36.
Bevezetés
A veleszületett gerincvelői izomsorvadás (SMA) a gyermekkori genetikai betegségek halálozásának egyik fő oka. Világviszonylatban minden 10-15 000 élveszületésre egy beteg gyermek születése várható, akiknek élettartamát és életminőségét meghatározza a betegség súlyossága. Legsúlyosabb formája az SMA1 nem csupán a leggyakoribb, de többnyire 6-7 hónapos korban tragikus kimenetelű is. Azonban az enyhébb manifesztációjú esetekben is feltartóztathatatlan az életminőség romlása az életkor előrehaladásával kezelés nélkül. Annak ellenére, hogy már több, mint egy évszázada ismeri az orvostudomány a kórképet, a törvényszerű progressziónak csak a lassítására, és a szövődmények ellátására voltak eszközei. A XXI. század nagy fordulatot hozott a betegek életesélyeinek és életminőségének javításában egyaránt, amióta az izomsorvadás kialakulásáért felelős genetikai rendellenesség kezelése lehetővé vált génmódosító és génpótló terápiával.
A négyhavonként rendszeres intrathecalis alkalmazást igénylő nusinersen 2016-ban került bevezetésre. Hatása az SMN2-gén módosítása, melynek eredményeként megnövekszik a motoneuronok működéséhez nélkülözhetetlen túlélő (SMN)-fehérje képződése. Az onasemnogene abeparvovec intravénás génpótló terápia, annak a fő génnek (SMN1) a funkcionális másolata, amelynek hiánya felelős a betegség kialukálásáért. A gént adenovírusvektorhoz kötve juttatjuk a keringésbe, ahonnan a szervezet sejtjeibe bekerülve immunológiai reakciót indukálhat, ezért egyidejű steroid immunszuppresszió szükséges több héten át, a szervfunkciós paraméterek aktuális értékétől függően. Alkalmazhatóságát az USÁ-ban 2 éves korra limitálták, mivel későbbi életkorban nincsenek tanulmányok a hatékonyságára, illetve lehetséges, hogy akkorra már olyan sok motoneuron irreverzibilis pusztulása következik be, hogy megfelelő mennyiségű SMN fehérje képződés ellenére sem várható az állapot javulása. Másrészt a dózis testsúlyfüggő, a mellékhatások pedig dózisfüggőek, ezért feltételezhető a nagyobb gyermekeknél gyakoribb és/vagy súlyosabb szövődmény fellépése. A készítményt az FDA 2019-ben, az EMA 2020-ban hagyta jóvá.
Ebben az évben újabb gyógyszeres terápiára nyílt lehetőség, az SMN2 splicing módosító risdiplam előzetes klinikai vizsgálatok alapján igazolt hatékonysága, és enyhe mellékhatásprofilja alapján. FDA-engedély birtokában azoknak a betegeknek is elérhetővé vált az állapotromlást lassító, vagy akár megállító, illetve életminőségüket javító terápiájára, akik más kezelésben nem részesülhetnek. Életkori korlátai gyakorlatilag nincsenek, hiszen 2 hónapos kortól bármely korú betegek kaphatják. Alkalmazása egyszerű, naponta szájon át történő adagolása kíméletes, nem teszi szükségessé a rendszeres kórházi megjelenést, és nem jár invazivitással, illetve fájdalommal a beadása.
A szerzők diszkrét kvalitatív interjú keretében 101 változó életkorú (csecsemőkortól 67 éves korig) SMA-betegnél (n=65, 65%), illetve gondozóiknál (n=36, 35%) végeztek kérdőíves felmérést. A válaszadók betegségmegoszlásában dominált az SMA2 (n=48), amit 29 SMA3, 21 SMA1, 1 SMA4, és 2 egyéb válaszadó követett. A betegség első tünetei féléves kor előtt kezdődtek 31, fél-másfél éves kor között 41, másfél-3 éves kor között 16, 4-18 éves korban 8, 18 éves kor felett 4 betegnél, összességében a betegek 68%-ánál másfél éves kor előtt.
Nusinersen kezelésben 59, onasemnogene abeparvovec terápiában 10 beteg részesült, csak sazupportációban 21, semmiféle gyógyszeres kezelésben 12 beteg. Tracheakanült 14 beteg viselt, 17 esetben különböző napi időintervallumban eszközös légzéstámogatás, 46-nál köhögést elősegítő készülék alkalmazása, 15-nél szondatáplálás történt. 84%-uk tudott önállóan is lélegezni.
Mozgásképesség tekintetében 73 beteg kerekesszékkel, 4 járókerettel közlekedett, Önálló járásra 9, segítséggel történő járásra 10, segítséggel állásra 2, önálló ülésre 33, mászásra 2 beteg volt képes. Motoros funkció hiányáról 6, csekély mozgásképességről 39 beteg számolt be.
47 beteg korábban gerincműtéten esett át.
A kérdőíves felmérés célja a betegek és gondozóik véleményének megismerése volt az egyes gyógyszeres kezelési lehetőségekről, és a terápia választásában preferált szempontjaikról az alábbiak szerint:
A válaszok statisztikai feldolgozásának eredménye a következő volt (ábra):
Összességében a válaszadók megítélése szerint a választásban a fő szempontok a motoros és légzési funkció javulása, a széles körű indikáció, az orális és az egyszeri intravénás alkalmazás, valamint a minimális kockázat.
Az SMA-betegek és gondozóik körében a választott kezelés leginkább attól függött, mennyire javítja a terápia a motoros és légzési funkciót, és mennyire egyszerű az alkalmazási mód.
A terápiás módszer megválasztása rendkívül fontos különösen a súlyos scoliosisban szenvedő, és gerincműtéten átesett betegeknél, hiszen a gerincdeformitás csökkenti az intrathecalis terápiához szükséges lumbálpunkció sikeresélyét, és megterhelést jelenthet a beteg számára.
Megjegyzés:
A vizsgálat értékelhetősége korlátozott, mivel olyan személyek megkérdezésén alapult, akik betegségük tekintetében jól tájékozottak és elkötelezettek, érdekeltek, ezért nem reprezentálják a teljes populáció minden SMA-betegének véleményét.
A levonható következtetéseket befolyásolja továbbá a különböző SMA-típusokban szenvedő betegek igen eltérő száma. Az állapotmegítélés a válaszadók szubjektív véleményén alapul, ezért korlátozottan értékelhető. A válaszadók tájékozottsága az egyes kezelési eljárások hatásairól, mellékhatásairól egyéni ismereteiktől függően igen eltérő lehet. A levonható következtetéseket nagymértékben befolyásolhatta a különböző terápiában részesült betegek számának nagy variabilitása is (nusinersen terápia n=59, onasemnogene abeparvovec n=10, risdiplam n=0).
Ugyanakkor a tanulmány vitathatatlan értéke a figyelem felhívása annak fontosságára, hogy a terápiaválasztás döntéshozatalában nem csupán orvosszakmai és financiális szempontoknak kell érvényesülnie, hanem a betegek szükségleteinek és elvárásainak is.
A terápiás lehetőségek bármelyikének alkalmazásáról történő felelősségteljes döntésnél fontos annak a figyelembe vétele is, hogy a betegek állapotuk stabilizálódását is életminőségük értékes markerének értékelik. Ezért újra kell gondolni azt a szemléletet, miszerint nem célszerű /nem indokolt a gyógyszeres kezelés azoknál a súlyos állapotú betegeknél, akiknek nyelés-és/vagy légzészavaruk, a betegség előrehaladása miatt már nem várható a kezeléstől érdemi javulás.
Referencia:
Monnette A, Chen E, Hong D, Bazzano A, Dixon S, Arnold WD, Shi L. Treatment preference among patients with spinal muscular atrophy (SMA): a discrete choice experiment. Orphanet J Rare Dis 2021, 16:36.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33472673/
További szakirodalmi hivatkozások:
M-HU-00000271
Dr. Mikos Borbála