Minőségi tényezők, melyek alakítják az SM betegeknek az infúziós betegség módosító gyógyszerekkel kapcsolatos tapasztalatait: Kritikus Incidensek Módszerével végzett elemzés

Az elmúlt két évtizedben a sclerosis multiplex (SM) kezelésének lehetőségei viharos gyorsasággal fejlődtek. Egyre hatékonyabb immunszuppresszív és immunmoduláns terápiák (DMD) kerültek forgalomba, melyek új perspektívát jelentenek a betegek számára az idegrendszeri károsodások, a kapcsolódó fogyatékosságok megelőzésére. A kezelési stratégiák is változtak, előtérbe került a nagy hatékonyságú terápiák korai alkalmazása, ami lehetővé teszi a betegség tartós kontrollját, a megfelelő életminőség fenntartását. A korszerű kezelésben részesülő betegek számának gyors növekedésével kell számolni. Az infúziós terápiákhoz megfelelő kórházi környezet és a speciális ellátáshoz felkészült személyzet szükséges.

Bár az infúziós terápiák bevezetése valószínűleg befolyásolja a betegek és az egészségügyi személyzet kapcsolatát, nagyon kevés tanulmány vizsgálja a betegek véleményét, szempontjait. A betegek nézőpontjának, preferenciáinak megismerése segíthet egy átfogó gyakorlat kialakításában. A szerzők a jelen tanulmányban a terápia kezdetétől a hosszútávú kezelésig olyan tényezőket keresnek, melyek befolyásolják a betegségmódosító infúziós kezelésben részesülő betegek tapasztalatait. Céljuk egy betegközpontú infúziós gyakorlat útmutatójaként is tekinthető munka megalapozása.

A szervezeti kereteken belüli kvalitatív tapasztalatok feltárásához a „kritikus esemény technikáját” (Critical Incident Technique – CIT) választották funkcionális keretrendszerként olyan tényezők feltárására, mint a tapasztalatok, aktivitások, értékek és viselkedési formák. A CIT az emberi viselkedés megfigyelésére kidolgozott módszer. Azokat a viselkedés elemeket rögzíti, amelyek egy cél elérésében jelentőséggel bírnak és megfelelnek egy kidolgozott szempontrendszer kritériumainak. Ezeket az elemeket, mint “Incidens”-eket rögzítik, és a későbbiekben gyakorlati problémák megoldására vagy átfogóbb pszichológiai elvek kidolgozására alkalmazzák. A kritikus incidens az az elem, amely jelentős szerepet játszik (akár pozitív, akár negatív) egy tevékenység vagy magatartás milyenségében.

Az adatgyűjtés esettanulmánnyal kiegészített, félig strukturált interjúkkal történt. A résztvevőket a titoktartás és az anonimitás biztosítása mellett 2019 február és augusztus között toborozták Dánia 5 fő régiójából. Beválasztási kritériumok: intravénás DMD-kezelésben részesülő, igazolt relapszáló-remitáló SM (RRSM) beteg, minimum 18 éves életkor. Az interjú előtt a betegek a kérdéseket megkapták, erre a beteg kívánságának megfelelően személyes találkozáson, vagy Skype-on került sor. Az interjúkban szituációk és tapasztalatok feltárását szolgáló 7 alapkérdés köré csoportosítva, általánosítható tapasztalatokat kerestek. Tartamuk 30 – 80 perc volt. Minden interjút megelőzött a demográfiai és kezelési adatok összegyűjtése. Az interjúkat írásba foglalták, és megküldték a részvevőknek, hogy megjegyzéseket tehessenek. Kiegészítőként került sor egy esettanulmányra. A kiválasztás szempontjai: frissen diagnosztizált eset, 20 – 50 év közötti nő, aki még semmilyen kezelést nem kapott, nem ismeri a DMD infúziós eljárást. Így olyan információk szerezhetők, melyek a körülményeket, az infúziós kezelést ismerőktől nem nyerhetők.

Az értékelés során a CIT követelményeit követve feltárták azokat az eseményeket, amelyek befolyásolták az infúziós tapasztalatokat, vagy kapcsolatban voltak azzal. Mindegyik idő tartományban feltárták a pozitív és/vagy negatív tapasztalatokat. Ezt követően a CIT módszerben jártas, az interjúkat végző kutatóból és három neurológusból álló kutatócsoport vitatta meg az adatokat.

A vizsgálatba 17 nőt és 5 férfit választottak be, a betegség tartam 1 hónap – 23 év, az infúziós kezelés tartama 1 hét – 12 év között volt, alemtuzumab, natalizumab vagy ocrelizumab kezelésben részesültek. Az interjúban 21 beteg vett részt, egy nőnél készült részletes eset tanulmány.

Az „incidenseket” az infúziós kezelés szakaszai szerint 5 csoportba rendezték, és 9 kérdést találtak, melyek hatással voltak a betegek infúziós kezelésének történetére: 1) az infúziós kezelés kezdeményezése – a döntés, kezelési dilemmák; 2) az infúzió első napja – a napról általában, támogatás és külső hatások; 3) infúziós kezelés hosszú távon – tervezés és rutin, az infúziós helység, viszonyulások és ismeretek, nyugalom; 4) terápia váltás – a félelmek visszatérése.

Az infúziós kezelés kezdeményezése

A döntés leggyorsabban akkor születik meg, ha a beteg tapasztalja a folyamatos romlást. Ellenben, ha a neurológus javasolja a kezelést de a romlás nem egyértelmű, a beteg időt kér a következmények mérlegelésére. Súlyos tünetekkel kezdődő, újonnan diagnosztizált esetekben, a beteg számára is világos, hogy intenzív beavatkozásra van szükség. Azok a résztvevők, akik a korábbi orális vagy injekciós DMD mellett naponta mellékhatásokat tapasztaltak, az infúziós kezelés lehetőségét megkönnyebbülésnek tekintették.

Késleltetheti a döntést az a dilemma, hogy olyan kezelésről kell dönteni, melynek klinikai hatása és a hosszútávú kimenetele végül is nem ismert. Megbeszélik a családban, további információkat kutatnak a közösségi médián. A hozzátartozókkal történő megbeszélés az infúzió kezdete előtt az idő szempontjából elfogadható. A neurológus iránti bizalom is segíti a döntést. A folyamatos kapcsolat a neurológussal és az intézet erőfeszítése a diagnosztikus vizsgálatok mielőbbi elvégzésére is fontos a várakozási idő csökkentése szempontjából. Eltekintve minden kezelés előtti bizonytalanságtól, a résztvevők úgy összegezték, hogy felelőségteljes döntést hoztak betegségükkel kapcsolatban. Úgy ítélték meg, az adott pillanatban a legjobbat választották.

Az infúzió első napja

Általában egy kijelölt helységben találkoznak az ápolóval, aki tájékoztatást ad az eljárásról. Fontos a biztonságérzet, a megfelelő atmoszféra megteremtése. Néhány résztvevő számára a kezelés leírása ijesztően hatott, de utólag úgy érezték, túlzottan aggódtak. Azonban az egész helyzet aggodalomra ad okot, főleg az újonnan diagnosztizált résztvevők számára. Néhány beteget a lehetséges mellékhatások ellenőrzésére visszarendeltek, ami biztonságérzetet nyújtott számukra. Maga a kezelés elkezdése is növelte a betegek biztonságérzetét.

A résztvevők az infúzió első napjaiban gyakran egy kísérő társaságában jelentek meg, erre azért is szükség volt, mert a betegek attól tartottak, hogy nem értik meg a személyzet fontos információit. Ezen kívül a családtagokkal való együttlét, a közös tapasztalatok megkönnyítették a későbbiekben a beszélgetést az eljárásokról és a kommunikációt a stáb tagjaival. A betegek, főleg az újonnan diagnosztizáltak és a személyzet közötti informális beszélgetések oldották a korlátokat.

Gyakran említették, hogy feszültséget fokozó tényezők voltak az olyan egyszerű gyakorlati problémák, mint a parkolás vagy a kórházban a tájékozódás nehézségei.

Infúziós kezelés hosszú távon

A résztvevők beszámoltak, milyen gyorsan vált számukra rutinná a kórházba járás az infúzióra. A feladatok rutinná válása segít, ezek hiánya feszültség forrása lehet. Ha megvannak a megfelelő keretek, az hozzájárul kognitív stabilitáshoz. Ezen kívül a rutin fontos a stressz és a fáradtság kezelésére, emellett energiát szabadít fel az élet egyéb fontos dolgaihoz.

A külső környezet is stresszessé válhat, ha például a vizsgáló helység körülményei megváltoznak, áthelyezik, forgalmas folyosón található, nem védik az egyéb kórházi tevékenységektől, a berendezés nem megfelelő. Noha elismerik a személyzet erőfeszítéseit, hogy a lehető legkényelmesebbé tegyék a körülményeket, a résztvevők a kezelést mégis megterhelőnek tartják. Közérzetüket a helység légköre pozitív és negatív irányba egyaránt befolyásolhatja.

A „jó infúziós nap” egyensúlyt jelent a pihenés és a könnyed, humoros beszélgetések között. Otthon érzik magukat. Ezzel ellentétben a zaj, a tömeg, a többi beteg vagy a személyzet hangneme negatív hatású lehet, a nap hátralévő részében stresszt, fáradtságot okozhat.

Idővel a betegtársak között kapcsolat alakul ki, az infúziós helységben tartózkodás az SM kezelésével kapcsolatos folyamatos oktatás, valamint az új kutatási ismeretek forrásává válik. A résztvevők hasznosnak tartották az informális, különösen az ápolóktól származó ismereteket, ezáltal egy közösség részének érezték magukat, ami reményt adott a jövőre nézve. Az infúziók alatt vagy között a stáb elérhetősége lehetővé tette kérdések megfogalmazását, melyekre közvetlenebb válaszokat, visszajelzéseket kaptak, mint a hivatalos telefonos konzultációknál.

Összességében úgy tűnt, az infúziós kezelésre akként tekintenek, hogy saját kezükbe veszik az ügyeket, és aktívan tesznek valamit az SM súlyosbodásának megakadályozása érdekében. Míg egyes résztvevők kényelmesebbnek tartották az otthoni kezelést (orális vagy injekciós), paradox módon a kórházban töltött  időre úgy tekintettek, hogy ezalatt elfelejthették betegségükkel kapcsolatos gondolataikat, félre tehették az SM-et. Ehhez kapcsolódva a kórházi infúzió a mindennapi gondokból való kikapcsolódást is jelenthet. Miután az infúziós kezelés megkezdésével kapcsolatos aggodalmak rendeződtek, az infúziós nap értékes időtöltést, vagy akár a feltöltődés helyét is jelentheti.

Terápia váltás

Néhány résztvevő az egyik DMD-ről mellékhatásai miatt másikra váltott. Az infúziós intervallumok megváltoztatása a rutin megváltoztatását jelentette, de ez a legtöbb esetben problémamentes volt. Ha azonban a jelenlegi mellékhatásokból kiindulva a jövőbeni kezelési lehetőségeket nem beszélik meg alaposan egy neurológussal, ha nem volt megfelelő a kommunikáció, újra félelmek, gondok kezdődhetnek, melyek hasonlítanak a kezelés előttiekre.

Megbeszélés

A tanulmány olyan tényezőket tárt fel, melyek alakítják az RRSM miatt infúziós DMD-vel kezelt betegek tapasztalatait. Az infúziós kezelés négy szakaszát (az infúzió előtti periódustól, az első napi infúzióig, a hosszú távú kezelésig és a más DMD-re áttérésig) követve több különböző tényezőt találtak, melyek mindegyik időperiódusban negatív és pozitív hatást is kiválthatnak. A fizikai állapot, a betegség aktuális aktivitása és a kezelés hatásával, a kimenetellel kapcsolatos bizonytalanság azok a tényezők, melyek befolyásolják a végső döntés előtti időt, a kezelési dilemma eldöntését. A vizsgálat alapján felvetődik a kérdés, vajon a klinikai tünetek és a beteg szubjektív panaszai közötti különbség gátolhatja-e a kezelés elkezdését, ami még fontosabbá tenné, hogy a beteg megértse, a kezelés késése hosszú távon rossz kimenetelhez vezet. A hozzátartozók bevonása, valamint a neurológusba és az ápolóba vezetett bizalom pozitív tényezőnek bizonyult. A kezelés választásával kapcsolatos határozott meggyőződés kialakulása része annak a folyamatnak, amelyet minden beteg átél, mikor felkészül egy új kezelési eljárás beépítésére az életébe.

Az RRMS infúziós kezelésének megválasztása összetett orvosi döntés, mivel a gyógyulás nem garantált, és a lehetséges haszon mellett mérlegelni kell a lehetséges mellékhatásokat is. A vizsgálat  empirikusan igazolta, hogy az egészségügyi szakemberek és a család aktív részvétele a kezelési dilemma eldöntésében támogatja a betegek felelősségvállalását, és megalapozza a döntéssel kapcsolatos biztonságérzést és a helyzettel való személyes megbékélést. További vizsgálatra van szükség annak megállapításához, hogy a komplex SM kezelési környezetbe beágyazott dilemmáról és a lehetőségekről folytatott beszélgetés valóban hozzájárulhat-e az optimális döntéshozatali folyamathoz.

Az infúzió első napjával kapcsolatban a személyzet feladata biztonságos és kényelmes környezetet teremteni a kezelésben résztvevő új betegek számára. Míg egyesek az új infúziós kezelést összekapcsolták a rendszeresebb orvosi megfigyelés nyújtotta biztonsággal, és így örültek a kórházi vizitek lehetőségnek. Mások túlságosan féltek az infúziótól, ami hozzáadódik az adott nappal kapcsolatos általános aggodalomhoz és bizonytalansághoz. A társak támogatása továbbra is pozitív tényező az infúzió megkezdése során, bár kevesebb támogatásra volt szükség, ha a beteg magabiztos az infúziós eljárással kapcsolatban. Az olyan külső tényezők, mint a parkolás egyszerűsége vagy a kórház területén lévő rossz jelzések továbbra is rontják az általános benyomást. Ráadásul az infúziós terem állapota, berendezése, az infúzió elhelyezése szintén hatással van a véleményre. Ha a helyiség távol van az ápolói pulttól, vagy nem határolták el egyéb tevékenységektől, a vizit stresszessé válik, és fokozódik a fáradtság. Az infúziós helység atmoszférája pozitív és negatív hatást is kiválthat; a dolgozók és a betegtársak optimista, olykor humoros hangvétele pozitívan értékelődik, ha egyensúly van a komoly és derűs légkör között. Ezzel szemben a túlzsúfoltság vagy a hangos, negatív tónus arra késztette a résztvevőket, hogy elzárkózzanak és kerüljék a beszélgetést.

A kapcsolat a személyzettel és a betegtársakkal fontos pozitív tényező abból a szempontból is, hogy naprakész ismereteket kapjanak az SM-ről és a kutatási eredményekről. A résztvevők úgy érezték, az infúziós kezelések vagy az informális kontrollok könnyen elérhető és közvetlen személyes kapcsolatot jelentenek a kórházi személyzettel. Egyesek számára az infúziós órák menedéket jelentettek, időt, hogy a betegségükön kívüli életre koncentráljanak.

Vannak korábbi közlemények, melyek azt vizsgálják, a kórházi környezet, a légkör, a kapcsolatok és a kommunikáció hogyan befolyásolja a betegek jólétét és gyógyulását. Ennek ellenére kijelenthető, hogy a kórházépítés és belsőépítészet csak újabban fogadta be azokat az ismereteket, melyek a kórházi környezetnek az egészségre gyakorolt hatásával foglalkoznak. A jelen vizsgálat ezekhez az ismeretekhez járul hozzá, amennyiben igazolja, hogy egy infúziós helységben zajló rövid vizit is támogathatja a kognitív funkciókat és az általános közérzetet.

A betegellátásban, még az RRSM-ben alkalmazott infúziós biológiai terápiák esetében is, megfigyelhető egy trend a komplex orvosi kezelésben, a kórházi környezetből, az otthoni ellátásra történő áttérés.  Bár ez pozitív lehet egyes betegcsoportok számára, a jelen tanulmány arra hívja fel a figyelmet, hogy a kórházi alapú infúziós kezelés jelentős biztonságot, ismereteket nyújthat, és támogathatja a betegeket a betegségből adódó problémák legyőzésében. Egy új közlemény a DMD-k otthoni infúziós kezelésének új modelljét mutatja be (Schultz és mtsai. 2019).

A tanulmány néhány résztvevőjénél terápiaváltás történt, ami egyeseknél hasonló bizonytalanságot provokált, mint a korábban nem kezelt betegeknél az első infúzió előtt megfigyelhető.

Következtetés

A tanulmány azokat a tényezőket tárta fel, melyek az egyéni preferencián túl befolyásolják az RRSM betegek tapasztalatait az infúzióval járó DMD kezelésekkel kapcsolatban, és közlik azokat a jelentős, egységes megállapításokat, melyek a gyakorlatban irányadó szempontként szolgálhatnak az SM infúziós kezelésében. Az infúziós DMD elkezdése olyan kezelési dilemma, ami a szakmai stábot és az SM betegek családját egyaránt érinti. A fizika képességek romlásával járó aktív SM megrövidíti az infúzió előtti döntési fázist, míg a biológiai markerek és a beteg szubjektív betegség élményei közötti különbségek megnövelhetik azt. A mindennapi életben az RRSM betegek hozzászoknak az infúziós DMD terápiás eljárásokhoz, függetlenül a kezelés gyakoriságától. A kórház külső és belső környezete, beleértve az infúziós szoba hangulatát, befolyásolja a betegek kognitív állapotát és közérzetét. A pozitív kapcsolat a személyzettel és a betegtársakkal az infúzió élményét egy olyan idővé alakítja, amelyet a személyes támogatás, folyamatos tanulás jellemez, és lehetőséget, hogy figyelmét pozitív kikapcsolódásra, élete más aspektusaira fordítsa. A társas kapcsolatok létfontosságúak az SM kezelésében, és a jövőbeni kutatás szempontjából előnyös lehet, ha foglalkoznak a társak szerepével, különösen egy új infúziós kezelés megkezdésével és más infúziós kezelésekre való áttéréssel összefüggésben.

Az alábbi közlemény alapján készült:

Larsen JL, Schäfer J, Nielsen HH, Rasmussen PV

BMJ 2020;10:e037701. doi:10.1136/bmjopen-2020-037701

A témával kapcsolatos további közlemények:

Edvardsson JD, Sandman P-O, Rasmussen BH: Sensing an atmosphere of ease: a tentative theory of supportive care settings. Scand J Caring Sci 2005;19:344–53.

Giovannoni G, Butzkueven H, Dhib-Jalbut S, et al.: Brain health: time matters in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord 2016;9:S5–48.

Heesen C, Köpke S, Solari A, et al.: Patient autonomy in multiple sclerosis–possible goals and assessment strategies. J Neurol Sci 2013;331:2–9.

Lee Mortensen G, Rasmussen PV: The impact of quality of life on treatment preferences in multiple sclerosis patients. Patient Prefer Adherence 2017;11:1789–96.

Miller CE, Karpinski M, Jezewski MA: Relapsing-remitting multiple sclerosis patients’ experience with natalizumab: a phenomenological investigation. Int J MS Care 2012; 14:39–44.

Schultz TJ, Thomas A, Georgiou P, et al.: Developing a model of care for home infusions of natalizumab for people with multiple sclerosis. J Infus Nurs 2019;42:289–96.

Timmermann C, Uhrenfeldt L, Birkelund R: Room for caring: patients’ experiences of well-being, relief and hope during serious illness. Scand J Caring Sci 2015;29:426–34.

M-HU-00000199