SM, várandósság, COVID-19

SM, várandósság, COVID-19

2021. június 4. |

13 perc Mentés

Charmaine Yam, Vilija Jokubaitis, Kerstin Hellwig and Ruth Dobson

Multiple Sclerosis Journal 2020, Vol. 26(10) 1137–1146

 

A 2020-as cikk összefoglalja a várandós SM betegek COVID-19 járvány alatti gondozásának speciális szempontjait. A várandós nőkről a pandémia alatt a szülészek készítettek regisztert, a szülészeti cikkek a neurológusokhoz ritkán jutnak el. Az összefoglaló különös erénye, hogy beemelték ebbe a munkába ezen adatokat és tanulságaikat is. A kevés adat miatt még nincsenek általános irányelvek e kisszámú csoport kezelésére és a terhestanácsadáshoz sem a szülészet, sem a neurológia oldaláról. Feldolgozták a korábbi koronavírus fertőzések (SARS, MERS) és a jelen pandémia adatait is.

A terhes nőknél a légúti fertőzések kockázata általánosságban magasabb, egyes fertőzések, például az influenza súlyosabbak lehetnek. Ennek immunológiai, de fizikai okai is lehetnek úgy, mint a rekeszizom megemelkedése és a mellkas formájának változása a megnagyobbodott méh miatt, ami csökkenti a légzési rezerv kapacitást és rontja a váladék kiürítését a tüdőből. Megnövekszik a graviditás alatt az oxigén fogyasztás.

A korábbi koronavírus fertőzések (SARS, MERS) megnövelték a spontán vetélések kockázatát. Szintén emelték a fertőzések kockázatát az első trimeszterben és a szülés előtti időszakban. Nőtt a harmadik trimeszterben az intrauterin növekedés elmaradása (IUGR) is. A halálozás becslések alapján a SARS-CoV5-ben 25%, a MERS-CoV7-ben 27%. Szerencsére a SARS-CoV2-ben messze nem ilyen magas ez a szám, bár a COVID-19 fertőzött gravid nők kockázata nagyobb az intenzív kezelés szükségességére.

Fontos szempontok: 1. a fertőzés potenciális hatása gravid nőre, 2. a terhességre, 3. a magzatra, 4. interakció a COVID-19, az SM és a várandósság között.

Anyára gyakorolt hatás: Mind a veleszületett, mind az adaptív immunrendszer változáson esik át a terhesség elején felkészülve a magzat befogadására. Idetartoznak az implantáció során létrejövő helyi gyulladásgátló, tolerogén körülmények, majd egy második gyulladáscsökkentő szakasz következik a magzat növekedése és fejlődése során és egy harmadik a szülés előkészítésre. A terhesség okozta fiziológiai változások megterhelést jelentenek az anya kardiopumonális rendszerére, ideértve a megnövekedett anyagcserét és oxigén igényt, amit a vérszegénység súlyosbít. A romló légzés által okozott hipoxia érszűkítő hatású anyagok termelését indukálja (pl. endothelin-1), ami a placentában hipoperfúziót eredményez, a magzat növekedésének kockáztatásával. Az anyai tüdőgyulladás a 34. hét előtt valószínűbb, aminek lehet oka a prosztaglandin termelés, vagy az anya szervezetének másodlagos gyulladásos reakciója a fertőzésre.

Az adatok szisztematikus áttekintése alapján SARS-ban és MERS-ben a súlyos kimenetel magasabb volt (41% és 35%), mechanikus lélegeztetésre inkább szükség volt. Az anyai halálozás 25% ill. 18% volt. Ezzel szemben bár a terhes COVID-19 fertőzött nőknél mellkas rtg és CT igazolta a pneumóniát, nem emelkedett szignifikánsan az anyai halálozás összehasonlítva a nem terhes fertőzött nőkkel. Azért az újabb bizonyítékok az intenzív kezelésre való fokozott kockázatra utalnak.

Feltételezzük, hogy a COVID-19 és a SARS/MERS fertőzések terhességgel összefüggő súlyossága és halálozása közötti különbségek abból fakadnak, hogy SARS/MERS-ben a TH1 immunitás preferenciálisan aktiválódik, ami súlyos pro-inflammatorikus citokin viharhoz vezet (interferon (IFN)-gamma, interleukin (IL)-1beta, IL-6 and IL-12), és ez súlyos tüdőkárosodást okoz. A COVID-19 esetében ez a gyulladásos válasz más, a TH1 mellett a TH2 és az IL-4 és IL-10 is aktiválódik. Ezért a COVID-19 gyulladásos fázisa kevésbé súlyos, mint a SARS és MERS, és ez a válasz még alacsonyabb fokú a várandósaknál, ahol már domináns a Th2 válasz.

Terhességre és az újszülöttre gyakorolt hatás A koraszülések aránya potenciálisan magasabb, mint a korábbi MERS 27% és SARS 25 %, míg az IUGR arányok összehasonlíthatók: COVID-19 9% vs MERS 9% és SARS 13 %. Úgy tűnik, hogy a koraszülések jelentős hányada az anyai légzésfunkció védelmében történik. Kevés volt a vetélés, halvaszülés, vagy újszülöttkori halálozás – 2% vagy kevesebb. A koraszülés és az IUGR hosszútávú következménnyel jár a gyermekben. Fokozott kockázatot jelent vesebetegségre, magasvérnyomás betegségre, a perifériás vaszkuláris ellenállás megnövekedése következtében kialakuló szívbántalomra, metabolikus szindrómákra, csökkent inzulin rezisztenciára. További lehetséges kockázatok a gyermekkori figyelemzavarokra, amelyek a fejlődő magzati idegsejtek másodlagos károsodása miatt alakulnak ki, és melyeket a második trimeszterben jelentkező kezelt láz okozta hipertermikus sérülés okoz.

A placenta patológiai vizsgálata anyai vascularis malperfúziót (MVM) jellemzőit bizonyította, így az arteriolákban ateroszklerózist, fibrinoid nekrózist és az érfal hipertrófiáját. Az MVM-et összefüggésbe hozzák az oligohidramnionnal, a magzati növekedés elmaradásával, más vizsgálatokban a kora- és halvaszülésekkel, melyeket a COVID-19 lehetséges terhességi szövődményének tartanak. Továbbá szignifikáns növekedés volt tapasztalható az intervillózus trombusok számában, ami a COVID-19-ben a fertőzéssel társuló általános hiperkoagulációs állapotot tükrözi. A placentában nem volt SARS-CoV2 fehérje, vagy mRNS vizsgálat. AZ ACE2 receptor co-receptor a vírusnak a gazdasejtbe való behatolásához, melynek upregulációja fokozza a vírus iránti érzékenységet. Van rá adat, hogy terhesekben az ACE2 mRNS megemelkedett a vesében, méhlepényben és méhben, de ennek igazolása további vizsgálatokat igényel.

Egyre több adat érkezik újszülöttekről feltételezve a COVID-19 fertőzés vertikális átvitelét. Viszont kilenc COVID-19 pozitív anya retrospektív áttekintése ez ellen szól: császármetszéssel szültek a harmadik trimeszterben, és a vírusra nézve negatív volt a magzatvíz, a köldökzsinórvér, az anyatej és az újszülött torokváladéka az első szoptatás után. Egyelőre nincs bizonyíték súlyos kimenetelű újszülöttkori COVID-19 fertőzésre.

Terhesgondozás. Tekintettel a tünetmentes nők magas PCR pozitivitásának arányára, a terhesgondozás virtuális konzultáció formájában ajánlott azzal, hogy ez nem minden esetben lehetséges, vagy megfelelő. Itt is érvényes a higiéniai szabályok szigorú betartása. Ajánlott az SM betegeknél a szülészeti és neurológiai konzultációk összehangolása, természetesen a laborkontrollokkal is. Ösztönözni kell az otthon elvégezhető ellenőrzéseket (vérnyomás mérés). A feketék, ázsiaiak, kisebbségi etnikumok magasabb kockázatúak súlyosabb, intenzív ellátást igénylő betegség kimenetelre. Ez az idetartozó nőkre és terhességükre is vonatkozik. Az ellátási utak mérlegelésekor ezeket a kockázatokat is figyelembe kell venni. A nem sürgős, tervezett vizsgálatokkal (magzat növekedésének ellenőrzése) meg kell várni a karantén időszak leteltét. Akiknél sürgős konzultációra van szükség, késedelem nélkül el kell végezni, ilyenkor megfelelő védőeszközt kell alkalmazni.

Szülés. Mivel nem egyértelműen bizonyított a vertikális fertőzés átvitel, a hüvelyi szülésnek nincs ellenjavallata, hacsak nincs anyai állapotromlás, vagy magzati szempont. Minimalizálni kell a kórházban töltött időt. Az anya biztonsága érdekében, ha az anya súlyos COVID-19 infekcióban szenved, vagy súlyos cardiopulmonalis romlás várható, a szülés korai megindítása megfontolandó. A sürgős császármetszés indikációja szeptikus sokk, akut szervelégtelenség, vagy magzati distress. Mivel a császármetszés műtét, növeli a COVID-19 fertőzés esélyét, ill. a COVID-19 beteg szülő nőre nagyobb terhet jelent, többen ajánlják a hüvelyi szülést műszeres segítséggel.

Szoptatás és szülés utáni megfontolások. Általánosságban a pandémia alatt szülő nőket bátorítani kell a szoptatásra. A szoptatás lehetséges előnyei közé tartozik az allergiák és a későbbi autoimmun betegségekkel szembeni védelem, az anya IgA kiválasztása az anyatejbe, ami védelmet nyújt a gyomor-, bélrendszeri és légúti fertőzésekkel szemben. Némelyik hatás tartós is lehet. SM betegeknél pedig szempont lehet, hogy a szoptatás jótékony hatású a szülés utáni relapszus kivédésére. Csak egy fertőzött anya tejében mutattak ki SARS-CoV2 RNS-t, korábbi kutatások többsége nem talált vírus részecskéket az anyatejben. Az anyatej útján történő fertőzés jól dokumentált citomegalovírus (CMV), humán immunhiány vírus (HIV1) és 1. típusú humán T-sejtes limfotropvírus (HTLV-1) esetén. Ezekben az esetekben a szoptatás ellenjavallt is lehet a körülményektől függően. Alacsonyabb szociális helyzetben, ha nem megfelelő a táplálkozás, egyéb fertőzések kockázata meghaladhatja az anyai fertőzését.

A COVID-19 hatása a terhesség alatti SM-re. A vírusfertőzések átmenetileg súlyosbíthatják az SM okozta neurológiai tüneteket (pszeudorelapszus), de okozhatnak klinikailag definitív relapszust is. Egyelőre nincs elég adat annak felmérésére, hogy a COVID-19 fertőzés növeli-e a relapszusok számát terhesség alatt, vagy szülés után. Már a fogantatás körüli időben dönteni kell a kezeléssel kapcsolatban: folytatja, vagy szünetelteti. A betegség aktivitásától függően kell ezt eldönteni, mely döntésben szerepet játszik a gyógyszer biztonságossági profilja is. A graviditás alatt általában használt gyógyszerek: glatiramer acetate, IFN-béta, natalizumab. Ezek nem direkt immunszuppresszív szerek, és rutinszerűen a pandémia miatt sem állítják le. Vannak ún. indukciós szerek, melyeket hónapokkal a terhesség előtt használnak. Ezek az alemtuzumab, rituximab, ocrelizumab, cladribin. A terápiás döntéseknek személyre szólóan kell születniük a betegség aktivitásától, a relapszus rizikójától függően, figyelembe véve a már alkalmazott ciklusok számát, a komorbiditást és a lehetséges post COVID-19 komplikációkat: dohányzás, immobilitás, magasabb életkor (55 év felett). Bár graviditás alatt a relapszusok nem gyakoriak, ha szükség lenne rá, esetleges szteroid kezelés szükségességét is előre át kell gondolni.

A relapszusok kezelése. A nagy dózisú szteroid gátolhatja az ellenanyagképzést, ami fokozott kockázatot jelent az anyára és a passzív immunitás csökkenése miatt az újszülöttre is. Nincs elég adat arra, hogy a kortikoszteroid használata mellett súlyosabb-e a COVID-19 fertőzés. Vannak aggodalmak, hogy elősegíti a virális rebound-ot, fokozza a vírus replikációt, és különösen hosszabb szteroid kúra esetén akut légzési distressz szindróma léphet fel. Egy közlés előtt álló olasz adat szerint nagyobb a rizikó a súlyos lefolyású COVID-19 betegségre azoknál, akik nemrégiben kaptak nagy dózisú szteroid kezelést SM relapszusuk miatt, ami limfopéniát és immunszuppressziót okoz, bár rövid ideig kapják. A szteroid szülés utáni pulzatív adásakor– amikor a DMT adása limitált – a beteg jelen állapota és a lehetséges rokkantság szempontjai között kell mérlegelni.

COVID-19 fertőzött gravid SM nők regisztere alcsoport a COVID-19 fertőzött SM betegek regiszterében MS COVID-19 regiszterek: COViMS US Registry MS ReCOV, MuSC-19 Italian registry, Swedish Registry, MSBase, Spanish MS Covid-19 Registry, French Registry, OPTIMISE-MS, UK MS Register COVID-19 sub-study, German MS Register, The Australian MS Longitudinal Study, ABEMBrazilian MS Patients Association, Cleveland Clinic Registry and Esclerosis Multiple Argentina (EMA) COVID-19 survey.

Ajánlások és következtetések A jelenlegi adatok jelzik a koraszülés megnövekedett kockázatát. Úgy tűnik, a gravid nőknek nincs nagyobb kockázata a fertőzésre, de az intenzív ellátás gyakoribbnak tűnik az átlag lakossághoz képest, ami nem jár együtt szignifikánsan emelkedett halálozási számmal. Fontos a kórházi tartózkodás minimalizálása, annak mérlegelése, hogy mi hagyható el lehetőség szerint biztonságosan. Jelenlegi ajánlás a szigorú szociális távolságtartás annak, aki túl van a 28 gesztációs héten, bár egyre aggasztóbb az izoláció hatása a mentális és fizikai állapotra. A neurológusoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy ellátási rendszerük kialakítása pozitív és negatív befolyással is lehet betegeikre. A neurológust felkeresheti várandós, vagy várandósságot tervező SM beteg, akinek szüksége van a rizikók tudatosítására, de megnyugtatásra is, hogy a kapott információ alapján meghozhassa a megalapozott legjobb döntést.

 

 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7493203/                              M-HU-00000307

Dr. Mátyás Klotild

Kategóriák

Hasonló tartalmak

Szklerózis multiplex klinikai fenotípusának és progressziójának összefüggése a szürkeállományt érintő atrófia mintázatával

Szklerózis multiplex klinikai fenotípusának és progressziójának összefüggése a szürkeállományt érintő atrófia mintázatával

A fenti, MAGNIMS résztvevők által publikált közleményben különböző SM fenotípusokban a szürkeállományi károsodás mintázatát térképezték […]

» Tovább
Sclerosis multiplexes betegek terhessége a COVID-19 járványban

Sclerosis multiplexes betegek terhessége a COVID-19 járványban

A téma időszerű, bár a gyorsan változó információk, új tapasztalatok miatt nem lehetséges biztos véleményt, irányelveket kialakítani.

» Tovább